| ご注文の日付 | |||
|
| 電子メールアドレス | |
| 名前（ふりがな） | |
| 名前（漢字） | |
| 電話番号（携帯不可） | （例）0256-53-1016 |
| ＦＡＸ | 返信確認しますのでご記入をお願いします |
| 郵便番号 | （例） 959-1316 |
| 住所（漢字） | |
| 発送先（選択） | 自宅 自宅以外のお届け先（贈答） |
| 支払い方法（選択） | 代金引換 郵便振替 銀行振込 ご依頼主とお届先が異なるときは、代金引換はできません。 クレジット決済（クロネコwebコレクト）クロネコヤマト メールアドレスのご記入無き場合は利用できません。 |
| 運送会社（選択） | ヤマト運輸 佐川急便 |
| 配送希望時間 | |
| 発送日等のご要望があればお書き下さい。 ご期待にそえないこともありますが、なるべく前向きに対処いたします。 |
|
| やまげんメール
※メールをお送りしてもよろしいでしょうか。 主に商品情報（生育情報や商品の受け付け時期の案内です。それにプレゼント企画のご案内も行います。） *マガジンではなく、私が個人宛てにメールを お送りします。 |
|
| 名前（ふりがな） | |
| 名前（漢字） | |
| 電話番号（携帯不可） | |
| 郵便番号 | |
| 住所（漢字） |
| 名前（ふりがな） | |
| 名前（漢字） | |
| 電話番号（携帯不可） | |
| 郵便番号 | |
| 住所（漢字） |
| 名前（ふりがな） | |
| 名前（漢字） | |
| 電話番号（携帯不可） | |
| 郵便番号 | |
| 住所（漢字） |